Kas-iskelet sistemi tümörlerinin cerrahi olarak çıkartılması ile ilgili temel prensipleri anlayabilmek için öncelikle bazı teknik kavramların anlaşılması gerekir:
1. Kompartman: Doğal anatomik yapılar ile sınırlanmış kapalı bir vücut bölümüdür. örneğin her bir kas, kemik ve eklem boşluğu ayrı birer kompartmandır.
Habis kemik tümörlerinde kapsül, reaktif zon, satellit yayılım ve skip metastaz.
Habis yumuşak doku tümörlerinde kapsül, reaktif zon, satelit yayılım ve skip metastaz.
b. Marjinal sınır: Cerrahi sınır, tümör kapsülünün hemen dışından fakat reaktif zonun içinden geçer. Bu nedenle satelit lezyonlar var ise bunlar geride kalır. İyi huylu yumuşak doku tümörleri, genellikle bu şekilde çıkarılır. Habis tümörlerde istisnai ve özel durumlarda belirli riskler kabul edilerek tümörün belirli bir bölgesi marjinal sınırla çıkartılabilir. Ancak genel kural olarak habis tümörlerde marjinal sınır, yüksek lokal nüks riski taşır.
c. Geniş sınır: Reaktif bölgenin dışından, normal sağlıklı dokunun içinden geçen, tümör dokusu ve uzantısı olan satelitlerin tümünü vücuttan uzaklaştıran cerrahi sınırdır. Habis kas-iskelet sistemi tümörlerinin, diğer adıyla sarkomların, cerrahi tedavisinde uygulanması gereken yöntem, geniş sınırlarla rezeksiyondur. Geniş sınırlara ulaşılamadığı takdirde lokal nüks ihtimali yüksektir. Lokal nüks, hem uzvun hem de yaşamın kurtarılması açısından son derece olumsuz bir faktördür.
d. Radikal sınır: Tümörün bulunduğu anatomik kompartmanın tamamının çıkartılması, radikal rezeksiyon olarak adlandırılır. Radyolojik incelemelerde skip metastaz varsa teorik olarak kompartmanın diğer kısımlarında da mikroskobik düzeyde skip metastazlar olabileceği varsayılır. Bu nedenle skip metastaz varlığında radikal sınırlara ulaşmak hedeflenebilir.
Özetle, habis kas-iskelet sistemi tümörlerinde, yani sarkomlarda, cerrahi tedavinin amacı, tümör kitlesinin, geride hiç tümör hücresi kalmayacak şekilde “güvenli sınırlarla”, yani “etrafında sağlam doku kılıfı ile birlikte” çıkartılmasıdır. Ameliyatta tümör dokusu görünür hale geldiyse etrafında yeterli sağlam doku kılıfı bırakılamamış demektir. Güvenli sınırlar sağlanamadığı takdirde tümör kolaylıkla nüks eder. Nüks eden tümörler, genelde dereceleri artmış ve daha agresif hale gelmiş olarak karşımıza çıkarlar. Uzak metastaz yapma ihtimalleri de yükselir. Öte yandan, lokal nüks ihtimalinden çekinerek tümörün üzerinde gereğinden fazla sağlam doku bırakılırsa uzvu kurtarmak güçleşir veya uzuv kurtulsa bile ağır fonksiyon kaybı olur.
Güvenli cerrahi sınırlara ulaşmak ve gereksiz işlev kaybına yol açmamak arasındaki bu hassas denge, ortopedik onkoloğun bilgi, deneyim ve yeteneğine dayanır. Yeterli bilgi, deneyim ve yeteneğe sahip olmayan cerrahların güvenli sınırlarla uzuv koruyucu cerrahi tedavi yapması mümkün değildir.
1. Kompartman: Doğal anatomik yapılar ile sınırlanmış kapalı bir vücut bölümüdür. örneğin her bir kas, kemik ve eklem boşluğu ayrı birer kompartmandır.
2. Kapsül: Tümör dokusu ile onu sınırlamak isteyen sağlıklı vücut dokusu arasında oluşan, tümörü çevreleyen tabaka. Habis tümörlerde kapsül hiç bulunmayabilir veya psödokapsül (yalancı kapsül) adı verilen ince bir tabaka bulunabilir. İyi huylu tümörlerin genellikle belirgin bir kapsülü vardır.
3. Reaktif zon: Habis tümörlerin çevresini saran, makroskobik olarak sağlıklı doku gibi görünse de içinde satelit lezyon adı verilen mikroskobik tümör uzantıları bulunan geçiş bölgesi.
4. Satelit yayılım: Habis tümörlerde, kapsülü delip geçerek bitki kökleri gibi yayılan ve reaktif zon içerisine yerleşen, ana tümörle doğrudan ilişkili mikroskobik uzantılar.
5. Skip metastaz: Habis tümörlerde, ana tümör ile aynı kompartman içinde bulunan, ancak tümör ile direkt bağlantısı olmayan küçük tümör odağı.
3. Reaktif zon: Habis tümörlerin çevresini saran, makroskobik olarak sağlıklı doku gibi görünse de içinde satelit lezyon adı verilen mikroskobik tümör uzantıları bulunan geçiş bölgesi.
4. Satelit yayılım: Habis tümörlerde, kapsülü delip geçerek bitki kökleri gibi yayılan ve reaktif zon içerisine yerleşen, ana tümörle doğrudan ilişkili mikroskobik uzantılar.
5. Skip metastaz: Habis tümörlerde, ana tümör ile aynı kompartman içinde bulunan, ancak tümör ile direkt bağlantısı olmayan küçük tümör odağı.
Habis kemik tümörlerinde kapsül, reaktif zon, satellit yayılım ve skip metastaz.
Habis yumuşak doku tümörlerinde kapsül, reaktif zon, satelit yayılım ve skip metastaz.
6. Uzak Metastaz: Tümörün içinden çıktığı kompartman dışında bir bölgeye kan veya lenf damarları yoluyla ulaşarak oluşturduğu tümör odakları.
Cerrahi Sınırlar: Cerrahi girişimin sınırının tümör dokusuna olan uzaklığı yukarıda tanımlanan ilişkilere göre belirlenir. Bu sınırlar şöyle isimlendirilir:
a. İntralezyoner sınır: Kapsülün içine girilerek tümör boşaltıldığı durumlarda cerrahi sınır tümörün içinden geçer. En tipik örnek tümör dokusunun kazındığı küretaj tekniğidir. İntralezyoner rezeksiyonun en sık kullanım alanı, iyi huylu kemik tümörlerinin cerrahi tedavisidir.
b. Marjinal sınır: Cerrahi sınır, tümör kapsülünün hemen dışından fakat reaktif zonun içinden geçer. Bu nedenle satelit lezyonlar var ise bunlar geride kalır. İyi huylu yumuşak doku tümörleri, genellikle bu şekilde çıkarılır. Habis tümörlerde istisnai ve özel durumlarda belirli riskler kabul edilerek tümörün belirli bir bölgesi marjinal sınırla çıkartılabilir. Ancak genel kural olarak habis tümörlerde marjinal sınır, yüksek lokal nüks riski taşır.
c. Geniş sınır: Reaktif bölgenin dışından, normal sağlıklı dokunun içinden geçen, tümör dokusu ve uzantısı olan satelitlerin tümünü vücuttan uzaklaştıran cerrahi sınırdır. Habis kas-iskelet sistemi tümörlerinin, diğer adıyla sarkomların, cerrahi tedavisinde uygulanması gereken yöntem, geniş sınırlarla rezeksiyondur. Geniş sınırlara ulaşılamadığı takdirde lokal nüks ihtimali yüksektir. Lokal nüks, hem uzvun hem de yaşamın kurtarılması açısından son derece olumsuz bir faktördür.
d. Radikal sınır: Tümörün bulunduğu anatomik kompartmanın tamamının çıkartılması, radikal rezeksiyon olarak adlandırılır. Radyolojik incelemelerde skip metastaz varsa teorik olarak kompartmanın diğer kısımlarında da mikroskobik düzeyde skip metastazlar olabileceği varsayılır. Bu nedenle skip metastaz varlığında radikal sınırlara ulaşmak hedeflenebilir.
Özetle, habis kas-iskelet sistemi tümörlerinde, yani sarkomlarda, cerrahi tedavinin amacı, tümör kitlesinin, geride hiç tümör hücresi kalmayacak şekilde “güvenli sınırlarla”, yani “etrafında sağlam doku kılıfı ile birlikte” çıkartılmasıdır. Ameliyatta tümör dokusu görünür hale geldiyse etrafında yeterli sağlam doku kılıfı bırakılamamış demektir. Güvenli sınırlar sağlanamadığı takdirde tümör kolaylıkla nüks eder. Nüks eden tümörler, genelde dereceleri artmış ve daha agresif hale gelmiş olarak karşımıza çıkarlar. Uzak metastaz yapma ihtimalleri de yükselir. Öte yandan, lokal nüks ihtimalinden çekinerek tümörün üzerinde gereğinden fazla sağlam doku bırakılırsa uzvu kurtarmak güçleşir veya uzuv kurtulsa bile ağır fonksiyon kaybı olur.
Güvenli cerrahi sınırlara ulaşmak ve gereksiz işlev kaybına yol açmamak arasındaki bu hassas denge, ortopedik onkoloğun bilgi, deneyim ve yeteneğine dayanır. Yeterli bilgi, deneyim ve yeteneğe sahip olmayan cerrahların güvenli sınırlarla uzuv koruyucu cerrahi tedavi yapması mümkün değildir.